As operadoras de saúde não são iguais
Ana Paula Oriola De Raeffray - 20/02/2013 - 10h02

Em geral contratamos um plano de saúde sem observar com detalhamento com quem estamos contratando, haja vista que existem diversas espécies de operadoras de saúde, cuja classificação esta lançada primeiramente na RDC (Resolução de Diretoria Colegiada) nº 39, de 27 de outubro de 2000 da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

As operadoras classificam-se dentre as sete modalidades previstas na norma jurídica acima citada, guardando cada qual as seguintes peculiaridades:

A administradora de benefícios é aquela operadora de saúde que apenas administra planos de assistência à saúde, cuja responsabilidade financeira cabe à outra operadora de saúde. São conhecidas como “convênios médicos”, não possuindo rede credenciada própria de serviços médicos, hospitalares ou odontológicos.

A cooperativa médica é uma sociedade que não deve guardar nenhuma finalidade lucrativa, formadas por médicos que são seus cooperados e prestam serviços aos participantes nestas condições. Desta espécie de cooperativa o melhor exemplo são as UNIMED. A cooperativa odontológica funciona da mesma forma que a cooperativa médica, operando exclusivamente planos de assistência odontológica. Ambas as espécies de cooperativas aqui apontadas são regidas pela Lei nº 5.764, de 16 de dezembro de 1971.

A autogestão opera serviços de assistência à saúde a um grupo fechado de pessoas, composto exclusivamente por empregados, aposentados, pensionistas ou ex-empregados de uma ou mais empresas determinadas ou ainda de associações de pessoas físicas ou jurídicas, fundações, sindicatos, entidades de classes profissionais ou assemelhados, incluindo-se também os dependentes. Nesta espécie de operadora, os participantes  possuem representantes integrando a gestão da operadora, razão pela qual não se estabelece nenhuma relação de consumo, como já reconhecido pelo STJ (Superior Tribunal de Justiça).

A medicina em grupo compreende todos os tipos de operadoras de saúde, as quais não se incluem nas demais classes listadas na norma jurídica. O mesmo ocorrendo com a classe das operadoras designadas odontologia de grupo.

A classe designada filantropia é a composta pelas entidades sem fins lucrativos operadoras de planos privados de assistência à saúde e que tenha obtido a certificação de entidade beneficente de assistência social perante o Ministério da Justiça ou declaração de utilidade pública estadual ou municipal emitida pelos Órgãos dos Governos Estaduais ou Municipais competentes.

Merece ainda ser consignada a classe designada Seguradora especializada em saúde, a qual é integrada por sociedades seguradoras autorizadas a operar planos de assistência à saúde, desde que constituídas como especializadas nesta espécie de seguro, sendo-lhe vedada a atuação em outras modalidades de seguros. Conhecida como seguro-saúde, opera apenas sob o sistema de reembolso de despesas, dentro dos limites previstos na apólice.

Não há dúvida, portanto, que na hora de contratar um plano de assistência à saúde ou um seguro-saúde, é preciso observar efetivamente qual o tipo de contrato que está sendo firmado e quais são os limites das obrigações e dos direitos das partes contratantes.

Ana Paula Oriola De Raeffray é advogada do escritório Raeffray, Brugioni & Alcântara, Agostinho. Doutora em Direito das Relações Sociais pela PUC de SP, professora de Direito Previdenciário na PUC de SP (mestrado e doutorado) e na EPD (Escola Paulista de Direito). Autora dos livros Direito da Saúde – de acordo com a Constituição Federal; Comentários à Lei de Previdência Privada – LC 109/2001 e O bem-estar Social e o Direito de Patentes na Seguridade Social.   
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