DIREITO CIVIL
Avanço na compreensão da saúde suplementar
Diretrizes do CNJ orientarão juízes em ações que envolvam direito da saúde
Ana Paula Oriola De Raeffray - 12/06/2014 - 08h17

Na I Jornada de Direito de Saúde do CNJ (Conselho Nacional de Justiça), realizada neste ano em São Paulo, foram aprovados enunciados importantes tanto para a área da saúde pública quanto para a área de saúde suplementar no Brasil, os quais servirão de norte para os juízes, quando do julgamento de ações judiciais que envolvam o chamado direito da saúde.

Na área da saúde suplementar foram aprovados enunciados importantes, por meio dos quais se pode perceber que está havendo alteração paulatina na visão do Poder Judiciário acerca do fato de que o contrato privado de saúde deve ser respeitado. Restou reconhecido, por exemplo, que: “nos planos coletivos deve ser respeitada a aplicação dos índices e/ou fórmulas de reajustes pactuados, não incidindo, nestes casos, o índice da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) editados para os planos individuais/familiares” (enunciado n.º 22).

Este enunciado, sem sobra de dúvida, é um avanço para o reconhecimento do contrato de saúde suplementar, já que o Poder Judiciário em inúmeras decisões envolvendo planos coletivos não adotava os índices de reajuste previstos no contrato, preferindo aplicar os índices divulgados pela  Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para os planos individuais, o que representava uma verdadeira anomalia, já que os planos individuais e os planos coletivos não guardam as mesmas características contratuais.

Houve também o reconhecimento de que o Poder Judiciário nas suas decisões deve obrigatoriamente observar o rol de procedimentos e eventos em saúde fixados pela ANS, o qual antes era completamente ignorado nas decisões judiciais, nas quais, com fundamento no princípio da dignidade humana, os juízes sempre acabam determinando a realização de procedimentos médicos e hospitalares não previstos contratualmente e sequer contemplados no ora referido rol de procedimentos fixados pela ANS. O enunciado 27 foi aprovado com a seguinte redação:“as Resoluções n.º 1956/2010 do Conselho Federal de Medicina e nº 115/2012 do Conselho Federal de Odontologia e o rol de procedimentos e eventos em saúde vigentes na Agência Nacional de Saúde Suplementar, e suas alterações, são de observância obrigatória”.

Também foi reconhecido pelo Poder Judiciário que é “lícita a exclusão de cobertura de produto, tecnologia e medicamento importado não nacionalizado, bem como o tratamento clínico ou cirúrgico experimental” (Enunciado n.º 26). Não são poucas as decisões judiciais em que as operadoras de planos de saúde, mesmo alegando que o medicamento não está nacionalizado ou ainda que o tratamento prescrito é experimental, são obrigadas a fornecer o medicamento e a prestar o serviço, mesmo que não haja cobertura prevista contratualmente para tais procedimentos.

Outra relevante diretiva para o Poder Judiciário, a qual resultou desta I Jornada de Direito da Saúde, é a de que nas ações judiciais que tem por objeto a concessão de tratamento, medicamento, prótese, órtese e materiais especiais, cabe aos juízes avaliarem a eficácia, a efetividade, a segurança e os melhores níveis de evidência científicas existentes, recomendando-se, inclusive a oitiva em audiência de médicos e odontólogos que podem ser designados como assistentes do juízo. A realização de prova de eficiência de tratamentos e de medicamentos é de suma importância, haja vista que esta prova poucas vezes é realizada nas ações judiciais da espécie aqui tratada, fator que determina com que sejam realizados por ordem judicial procedimentos não cobertos muito similares a outros cobertos pelo plano, onerando indevidamente o contrato de saúde suplementar.

As conclusões desta I Jornada de Direito de Saúde demonstram que o Poder Judiciário está começando a entender que a saúde suplementar não é substituta do SUS (Sistema Único de Saúde), pois a assistência à saúde para todos é dever do Estado e não das operadoras de saúde, as quais cumpre observar e cumprir o contrato de saúde suplementar.

Ana Paula Oriola De Raeffray é advogada do escritório Raeffray, Brugioni & Alcântara, Agostinho. Doutora em Direito das Relações Sociais pela PUC de SP, professora de Direito Previdenciário na PUC de SP (mestrado e doutorado) e na EPD (Escola Paulista de Direito). Autora dos livros Direito da Saúde – de acordo com a Constituição Federal; Comentários à Lei de Previdência Privada – LC 109/2001 e O bem-estar Social e o Direito de Patentes na Seguridade Social.   
Deixe seu comentário


Apoiadores
Siga a Última Instância